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Burghof-Klinik
Bad Nauheim GmbH

Burgallee 22
61231 Bad Nauheim Deutschland

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Krankenkasse*

Telefon*

E-Mail*

Zimmer-Zuschlag EZDZ

Waren Sie schon Patient in unserem Haus?* JaNein

Zuweisender Arzt*

Adresse und Telefon des zuweisenden Arztes*

E-Mail-Adresse des zuweisenden Arztes

Benutzen Sie ein CPAP-Gerät (Schlafapnoegerät)? JaNein

Besteht eine Besiedlung bzw. Infektion mit multiresistenten Erregern?* JaNein

Hatten Sie einen Krankenhausaufenthalt von mehr als 3 Tagen in den letzten 6 Monaten?* JaNein

Besteht ein laufendes Rentenverfahren? JaNein

Besteht der Wunsch auf Rentenberatung? JaNein

Besteht Arbeitsunfähigkeit? JaNein Wenn Ja, seit wann?

Körper

Hatten/Haben Sie direkten Kontakt mit Tieren in der Landwirtschaft? JaNein

Wieviel wiegen Sie?*

Wie groß sind Sie?*

Benötigen Sie Hilfsmittel oder personelle Hilfe beim Waschen, Toilettengang, Anziehen oder Gehen?* JaNein

Gibt es körperliche oder geistige Einschränkungen (Gehfähigkeit/Behinderung)?* JaNein

Schnarchen Sie?* JaNein

Rauchen Sie?* JaNein

Bestehen körperliche Erkrankungen?* JaNein Wenn ja, welche?

Haben Sie einen Pflegegrad? JaNein Wenn ja, welchen?

Wenn koerperliche Beschwerden bestehen, sind diese ärztlich abgeklärt?* JaNein

Seele

Ambulant psychotherapeutisch?* JaNein Wenn ja, wann, bei wem und mit welche(n) Diagnose(n):

Stationär psychosomatisch?* JaNein Wenn ja, wann, wo und mit welche(n) Diagnose(n):

Ambulant* psychiatrisch?* JaNein Wenn ja, wann, bei wem und mit welche(n) Diagnose(n):

Stationär psychiatrisch?* JaNein Wenn ja, wann, wo und mit welche(n) Diagnose(n):

Gab es eine Entzugsbehandlung?* JaNein Wenn ja, wann zuletzt?

Welche Substanzen haben Sie konsumiert?

Konsumieren Sie aktuell Alkohol, Drogen oder andere Suchtmittel?* JaNein

Besteht aktuell ein Spiel-, Internet- oder Gaminginteresse? JaNein Wenn ja, wie viel Stunden verbringen Sie pro Tag damit?

Haben Sie spezielle Medikamente verordnet bekommen?* JaNein Wenn ja, welche?

Ist bei Ihnen in der Vergangenheit eine schwere allergische Reaktion aufgetreten?* JaNein Wenn ja, welche?

Was ist Ihr Ziel der Behandlung in der Burghof-Klinik?

Bitte schildern Sie in eigenen Worten Ihre Beschwerden bzw. Symptome und seit wann sie bestehen. Bitte gehen Sie darauf ein, ob eine fachärztliche Abklärung bereits stattgefunden hat. Wenn ja, wer war der behandelnde Arzt?

Spezielle Angaben

Diagnose*

Symptome seit*

Medikamente*

Somatische Diagnosen*

Benötigt der Patient besondere Medikamente in puncto Beschaffenheit oder Verabreichung (Spritzen/Infusionen)? Wenn ja, welche?*

Wurde Ihr Patient schon behandelt?

Hat Ihr Patient sich schon einmal selbst verletzt?* JaNein Wenn ja, wann zuletzt?

Hat Ihr Patient aktuell lebensmüde Gedanken?* JaNein

Hat Ihr Patient aktuell Suizidgedanken?* JaNein

Wenn ja, hat er einen Plan zur Umsetzung?* JaNein

Gab es Suizidversuche in der Vergangenheit?* JaNein Wenn ja, wann zuletzt?

Anhänge

Zur ganzheitlichen Aufnahmeplanung Bedarf es von Ihnen/dem Patienten noch folgende Befunde:

EKG mit QTc Zeit

Ein kleines Blutbild mit CRP Wert

Arztbrief des Facharztes/Therapeuten

Datenschutz

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